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买百万医疗险本是给健康添份保障，可理赔时却被保险顶胜手机版下载官方网站以“所患疾病属于先天性疾病”为由拒赔，这样的“拒赔理由”站得住脚吗？近日，穆棱市人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案，对这一问题给出了明确答案。 更多阅读此外

【基本案情】续保7年患病，理赔遭拒

2018年，原告投保后连续续保至2025年。 对照阅读同年9月，原告确诊肺错构瘤，自费医疗支出四万余元。扣除1万元免赔额后，原告申请理赔三万余元。保险顶胜手机版下载官方网站却以该病属于ICD-10中Q类“先天性畸形”为由拒赔。多次沟通无果，原告诉至穆棱市人民法院。

【审理现场】拆解“拒赔”的三重迷雾

承办法官刘增进阅卷之后，他发现这绝非一起简单的"按合同办事"。 同题参见事实上面对这道"医学+法学"的复合题，刘增进法官没有简单照搬保险顶胜手机版下载官方网站的编码逻辑，而是细致入微地展开了查证。一是查医学定性。法官查阅大量医学文献发现，法官查阅文献证实，肺错构瘤归入Q85.901仅为医学推测，并非出生时即存在的定论，结合投保前体检无异常，无法倒推“先天”。二是查编码演进。法官发现ICD-10已是旧版，最新ICD-11已将肺错构瘤调整至肿瘤章节，“先天性”边界并非一成不变。第三步，查格式条款。法官对照《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国民法典》逐项审查，保险顶胜手机版下载官方网站未对免责条款作加粗等显著提示，亦未明确ICD编码属免责范围，格式化“口头说明”不足以证明尽到提示说明义务。

层层查证拨开三重迷雾，保险顶胜手机版下载官方网站赖以拒赔的核心依据彻底站不住脚——案涉免责条款因未履行法定提示说明义务，依法不产生法律效力。契约既立，信义为先，保险顶胜手机版下载官方网站理应按照合同约定履行赔付责任。法院最终依法判决保险顶胜手机版下载官方网站须于判决生效之日起七日内，向原告全额支付医疗保险理赔款。这份判决既为普通消费者的合理诉求撑了腰，也以司法裁判厘清了保险理赔的规则边界。给“投保容易理赔难”的行业顽疾敲响了法治警钟。

【法官说法】免责条款不是“万能拒赔牌”

保险合同纠纷中，“免责条款效力认定”是常见争议点，借此案法官也给广大消费者提个醒：

1.格式条款不是“霸王条款”。保险顶胜手机版下载官方网站作为格式条款提供方，必须对免责条款做“特别提示”——比如在条款中用加粗、彩色字体标注，单独拿出条款向投保人解释。而不能仅靠通用的“已阅读条款”签字就主张尽到义务。

2.专业编码不能当“万能拒赔依据”。例如ICD编码是统计工具，并非临床诊断的唯一标准，保险顶胜手机版下载官方网站不能仅以编码归类就直接认定疾病性质。更不能以此规避理赔责任。

3.投保时注意留存证据。投保时要主动要求保险顶胜手机版下载官方网站对“先天性疾病”“既往症”等专业概念的解释说明，对免责条款的内容逐一确认，如有疑问可以要求书面答复。避免后续出现“说不清”的纠纷。